Este livro é sobre as ideias que têm influenciado o mundo da saúde e sobre algumas das pessoas que as protagonizaram. É também sobre o que é que estas ideias podem significar para o bem-estar das pessoas, na sua vida de todos os dias. Advoga a necessidade de comunicar de forma tangível noções complexas, dando-lhes vida em cenários da história e da actualidade da saúde. Sem comunicar melhor dificilmente haverá progressos na democratização da saúde. O livro conduz-nos para junto do que pensaram e fizeram, em Portugal, pessoas excepcionais que já nos deixaram, como Arnaldo Sampaio, Gonçalves Ferreira, João dos Santos e Torrado da Silva, entre outros, ao mesmo tempo que torna mais acessível ao leitor português o pensamento e a acção de personalidades internacionais influentes como Hafden Mahler, Jo Asvall e Ilona Kickbusch. Expõe avanços exaltantes e atrasos deprimentes, continuidades e rupturas, fronteiras que separam e pontes que aproximam. Para este efeito transporta-nos das savanas soalheiras de África, com seus mártires e heróis, até ao Centro Médico do Texas, de cirurgiões super-stars como Michael DeBakey e Denton Cooley, das praias da Dinamarca onde se queimam fogueiras pagãs no dia mais longo do ano, até à longínqua Alma Ata nas planuras do antigo Turkistão. Este livro procura saber do que são feitos os grandes empreendedores públicos da saúde, como os acima citados, mas inclui também organizadores excepcionais como Coriolano Ferreira, homens competentes e discretos como Augusto Mantas, inovadores como Deolinda Martins, para não falar em todos aqueles que conhecemos ainda no activo. Convida-nos a recuperar e aperfeiçoar estes bons exemplos, indispensáveis para uma melhor governação da saúde. PREFÁCIO Desde o ano 2000, altura em que comecei a desempenhar as funções de Director Regional da Organização Mundial de Saúde na Europa, que me têm perguntado frequentemente, sobre como vejo o futuro da saúde, a médio e longo prazo e o que pensamos fazer na Organização para influenciá-lo. A necessidade de pensar o futuro é cada vez mais evidente. A Estratégia de Saúde da OMS para a Europa, denominada "Saúde 21" convida-nos a fazer isso mesmo. O programa das Nações Unidas contra a pobreza, adoptado em 2000, pela sua Assembleia-Geral, identifica metas de desenvolvimento para o novo milénio. Trabalhar para o futuro da saúde requer sempre um exercício de antecipação, muitas vezes difícil, sobre os desafios que nos aguardam. O tempo e os calendários deste processo de antecipação, racionalização e planeamento, são particularmente importantes, especialmente no sector da saúde. Os sistemas de saúde são muitas vezes demasiado complexos, rígidos e difíceis de mover. A sensibilidade da opinião pública nesta matéria de saúde, a importância dos interesses profissionais, e a forma como funcionam as agendas políticas, têm constituído no passado, fortes obstáculos para a reforma desta saúde. Portanto, começar a pensar e a actuar a tempo, é indispensável no domínio da saúde. No entanto prever o futuro é uma operação arriscada para todos os que se atrevem a fazê-lo. No início deste novo século em que há pouco entramos, é bom ter em mente aquilo que os peritos em saúde pública diziam há 20 ou 30 anos. Nessa altura todos diziam que o tempo das doenças transmissíveis tinha terminado, e que isso tinha significado uma grande vitória para a saúde pública. Agora a prioridade passava a estar nas doenças "não transmissíveis" e nos seus factores de risco. E no entanto surgiu a SIDA e a tuberculose pulmonar reemergiu. Mais recentemente apareceu a SARS e outros riscos infecciosos, como a gripe das aves. Não foi fácil aos sistemas de saúde adaptarem-se às novas situações. Assim, temos que ser realistas ao pensar no futuro, e a primeira lição a tirar do passado recente é a de que estas crises inesperadas vão-se repetir provavelmente no futuro. Por isso uma das nossas prioridades é assegurar que os sistemas de saúde aprendam a conviver melhor com este tipo de incertezas e se preparem também para responder rápida, eficiente e eficazmente a estas situações. Mesmo sem saber da natureza da próxima crise que nos espera, é possível trabalhar utilmente para criar os sistemas de detecção precoce e resposta rápida de que necessitamos para fazer face a estes desafios no futuro. Recentemente, tivemos mais uma vez a ocasião, aqui na OMS da Região Europeia, de pensar as nossas prioridades de acção para os próximos cinco anos. A minha primeira, prioridade para além da já citada necessidade de melhorar a nossa capacidade de resposta para situações de crise, está na melhoria dos sistemas de saúde e dos recursos humanos que os servem. Pensamos que este objectivo pode assentar em quatro pilares fundamentais. O primeiro pilar é o de assegurar um acesso real a todos os cidadãos, não só aos cuidados de saúde, mas também à promoção da saúde, à prevenção da doença e à informação de saúde. O segundo pilar para o desenvolvimento do sistema de saúde está na melhoria da qualidade dos cuidados e da segurança dos doentes. É quase chocante que os serviços de saúde possam ser arriscados para o doente. Os serviços de saúde não podem ser mais descuidados com a segurança dos seus doentes, do que as companhias de aviação o são com os seus passageiros. Ninguém entra num avião se não estiver convencido que o piloto goza de boa saúde, teve um exame médico recente, e que o avião cumpriu escrupulosamente as regras de segurança. O terceiro pilar tem a ver com a participação e envolvimento do cidadão nas decisões sobre a sua saúde. E este é um aspecto onde se têm verificado muitos progressos ultimamente. As novas tecnologias da informação e da comunicação dão aqui uma boa ajuda. Finalmente, o último deste pilares tem a ver com a questão, sempre sensível, de saber qual é a melhor forma de utilizar os recursos humanos e financeiros da saúde Esta não pode ser considerada uma questão de somenos importância. É preciso aprender com o que se faz noutros sectores. Mas a saúde não é um empreendimento qualquer. É necessário estabelecer delicados equilíbrios entre as leis do mercado e fortes valores humanos e sociais. Isso exige capacidade, vontade e coragem política. Com sistemas de saúde de qualidade insuficiente não é possível responder bem aos mais importantes desafios da saúde. O SIDA e a infecção pelo HIV é hoje o principal problema global da saúde. Não só é uma doença grave para as pessoas, mas também é hoje uma questão de credibilidade para os sistemas de saúde. É importante que se cumpra o objectivo da OMS de proporcionar medicamentos para 3 milhões destes doentes até fim de 2005 (o programa "3 em 5"). Este sucesso pode mobilizar novos recursos para a luta contra esta doença e ter assim um efeito multiplicador. É, no entanto, importante não esquecer outras doenças transmissíveis graves como a tuberculose pulmonar. Esta doença atingiu proporções muito preocupantes nalguns países da antiga União Soviética. Na minha lista de prioridades para a Europa, a obesidade vem a seguir. A luta contra a obesidade tem muitas facetas. Tem a ver com a possibilidade de mudar os hábitos alimentares das pessoas, mas também com a forma como a oferta e os mercados alimentares funcionam. Como alguém disse "não é razoável esperar que os consumidores tirem o sal e o açúcar escondidos nos produtos alimentares que compram". Podemos aprender com a história da luta contra o tabaco. Ao contrário do que pudemos fazer com o tabaco, aqui deverá ser possível estabelecer boas parcerias com aquela indústria alimentar disponível para uma atitude de promoção de saúde. É possível estabelecer parcerias em que ambas as partes ganhem - a saúde e a indústria alimentar. A recente convenção à escala mundial, liderada pela OMS, para a luta contra o tabaco encerra lições importantes para a saúde pública do futuro. Mas não é por começarmos a falar mais de obesidade, que nos devemos esquecer daqueles que ainda morrem de fome. O mundo globalizado onde hoje se vive, assim como as suas instituições de saúde, têm que fazer melhor do que aceitar passivamente esta contradição impressionante: enquanto uma parte do mundo está preocupada com excessos alimentares, uma outra, não tem literalmente o que comer. Seja qual for a perspectiva ou as prioridades que adoptemos para a saúde pública, existe um aspecto que assume hoje uma grande importância. Este é o domínio do conhecimento e da evidência. Só a evidência científica relevante pode assegurar acção com sucesso. Damos grande importância a este aspecto. Para além do Observatório sobre Sistemas de Saúde localizado em Bruxelas, instituímos mais recentemente a "Health Evidence Network" (HEN) cuja missão é promover o acesso à melhor evidência disponível aos decisores da saúde. Ao olharmos para o futuro não devemos esquecer de aprender com os sucessos do passado. Nos últimos anos fizemos importantes progressos na área da saúde mental e na da saúde ambiental, foi possível anunciar uma Europa sem poliomielite. Esperamos que em 2010 seja possível anunciar a erradicação do sarampo. Foi um momento de particular emoção para mim, aquele em que, depois de anos de uma guerra terrível, pudemos reunir à volta de uma mesa com todos os Ministros de Saúde dos países da ex-Jugoslávia, para cooperarmos no campo da saúde. A saúde tem algo que fazer pela paz e a paz pode fazer muito pela saúde. Para mim, esta experiência confirmou o papel da saúde como "mediador da paz" e a OMS como uma Organização que promove valores essenciais para o futuro da humanidade. Isto é uma parte importante da "governação ética" que a OMS procura promover a todos os níveis. Isso faz-se com pessoas e com ideias. É por isso que é importante conhecer a história das ideias e das pessoas no desenvolvimento dos sistemas da saúde. Poucas pessoas podem contar esta história tão bem como Constantino Sakellarides. Conhece-a porque a viveu sempre de uma forma muito apaixonada. Não é pessoa de emoções ligeiras. Constantino Sakellarides foi, nos tempos mais recentes, a pessoa mais influente e mais determinada, dentro da Organização, em fazer com que a OMS se dedicasse com mais profundidade ao estudo da evolução dos sistemas de saúde na Europa e desse à melhoria dos sistemas de saúde maior importância política. Como Director para a Política e Serviços de Saúde, promoveu e liderou a Conferência Internacional de Ljubljana em 1996, sobre este tema. O extenso trabalho de preparação desta Conferência Europeia da OMS, promoveu as capacidades humanas e analíticas que permitiram, pouco depois, o lançamento do Observatório Europeu dos Sistemas de Saúde. Mas é o trabalho no terreno, país a país, de que Constantino Sakellarides sempre foi grande apreciador e cultor, aquilo que acaba por dar às ideias o toque de realidade e proximidade, que lhes faz sempre falta. MARC DANZON Director Regional da OMS para a Europa ÍNDICE Prefácio de Marc Danzon Prólogo: Conversas de Verão 1. Uma Lua para Todos Vila Gouveia (Moçambique), Houston (Texas) e Lisboa, em 1968 2. A Beleza das Leiteiras Apontamentos da História da Saúde até Bismarck 3. De Bismarck a Cohn-Bendit Dos seguros de saúde até o Serviço Nacional de Saúde. 4. O Professor do Púngue Saúde em Moçambique - Deolinda Martins e Arez da Silva 5. Primavera em Portugal Gonçalves Ferreira, Arnaldo Sampaio e o SNS. 6. A Grande Ideia Cuidados de saúde primários, Alma Ata e Hafden Mahler 7. O Esteta do Conhecimento Ciências da Saúde nos Estado Unidos - Reuel Stallones 8. Cegueira Curável Estratégias de Saúde e Jo Asvall 9. Dançar Pode Fazer Mal Promoção da saúde e Ilona Kickbusch 10. Rosto e a Máscara Saúde mental infantil e João dos Santos 11. Homens de Incorrigível Esperança Acção no espaço local - Tudor Hart e Torrado da Silva 12. Escola, SA Sistemas de saúde e as culturas dos países do sul da Europa 13. O Pêndulo de Touraine Apontamentos sobre a saúde em Portugal nos últimos 20 anos 14. A Bela e o Monstro Governação da saúde 15. Mãos Invisíveis A Europa, os Estados Unidos e as influências globais 16. O Comboio de Oeiras Empresas e serviços públicos - o empreendedor público da saúde